Zurück zum Inhaltsverzeichnis

1.6 Abwendbar gefährlicher Verlauf (AGV)

Zusatzinfo

Wissenswertes

Englisch: potentially dangerous condition; avoidably dangerous outcome (course)
Französisch: risques d’évolution grave évitable (REGE)

Der Begriff „abwendbar gefährlicher Verlauf“ wurde von Robert N. Braun Ende der 1950-er Jahre erstmals in die Literatur eingeführt und hat heute im deutschsprachigen Raum innerhalb der angewandten Heilkunde rasch Verbreitung gefunden. Unter diesem Wort wollte Braun gewisse mehr oder weniger dramatisch, aber auch harmlos in Erscheinung tretende Gesundheitsstörungen zusammenfassen, die durch prognostische Besonderheiten überragende praktische Bedeutung besitzen. Es geht dabei um Erkrankungen, die ohne ärztliche Behandlung entweder regelmäßig (wie das Portiokarzinom) oder regelmäßig häufig (wie die akute Appendizitis) lebensgefährdend ablaufen, während es durch die rechtzeitige, sachgemäße Therapie möglich wird, den sonst gefährlichen Verlauf in einem beachtlichen Prozentsatz aller Fälle abzuwenden.

Kein Allgemeinarzt wird in seiner Praxistätigkeit bei jedem Patienten auch die entferntest möglichen abwendbar gefährlichen Krankheitsverläufe diagnostisch in Betracht ziehen. Gewisse derartige Verläufe müssen jedoch problemorientiert bei den Patienten stets bedacht werden. Das gilt etwa für den Grünen Star beim akuten Kopfschmerz, obgleich das Glaukom in der Praxisarbeit nicht regelmäßig vorgestellt wird.

„In der Allgemeinpraxis kommt es nicht darauf an, dass man bei 100 Fällen 99-mal diagnostisch richtig liegt. Diese 99 Fälle wiegen federleicht gegenüber dem Blei des 100. Falls, in dem ein gefährlicher Verlauf nicht rechtzeitig abgewendet wurde.“ Robert N. Braun (1976)

Das Beiwort „abwendbar“ betont eine bestimmte Facette der Früherfassung: Wurde etwa eine Appendizitis übersehen, und ist evident, dass der Patient die Perforationsperitonitis nicht überleben wird, so wäre der Zeitpunkt der Abwendbarkeit verpasst. Dasselbe gilt für ein Malignom im Stadium der generalisierten Metastasierung. Auch hier sind die Würfel schon gefallen.

Trotz der überwiegend großen Seltenheit sind die AGVs im diagnostischen Alltag von eminenter Bedeutung. Sie treten meistens dramatisch genug in Erscheinung, um die Aufmerksamkeit des Arztes zu erregen. Selten sind sie so gut „getarnt“, dass hinter den vorgebrachten Beschwerden nicht etwas Bedrohendes vermutet würde.

Niedrigprävalenzbereich

Die Entscheidungssituation des Allgemeinarztes - im Gegensatz zu der des Spezialisten - wird oft mit dem Begriff „Niedrigprävalenz-Bereich“ beschrieben und damit als besonders schwierig bewertet. Eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit für eine einzelne Erkrankung stellt jedoch einen Zustand geringer Entropie dar und ist damit der erstrebenswerte Zielpunkt eines Abklärungsprozesses. Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzoff et al schlagen daher in der ZFA (2012) vor, die Arbeitssituation in der allgemeinmedizinischen Praxis besser als „multiplen Niedrigprävalenz-Bereich“ zu bezeichnen.
https://www.online-zfa.de/article/unsicherheit-in-der-allgemeinmedizin/originalarbeit-original-papers/y/m/1306

Beispiele für (potentiell) abwendbar gefährliche Verläufe. (Die gemischte Aufzählung soll das bunte Vorkommen in der Wirklichkeit der allgemeinärztlichen Berufsausübung betonen)

-      Blutabgang per anum als Hinweis auf ein Malignom

-      Hämaturie als Hinweis auf ein Malignom

-      Hämoptyse als Hinweis auf ein Malignom

-      Hinweise auf eine Extrauteringravidität

-      Hinweise auf einen Knochenbruch

-      Hinweise auf einen Myokardinfarkt

-      Vermutete Einnahme einer Überdosis von Schlafmitteln

-      Bild eines Coma diabeticum

-      Bild einer akuten Appendizitis

-      Mögliche perforierende Augenverletzung

-      Bild einer Phlegmone

-      Bild einer akuten Meningitis und/oder Enzephalitis

-      Bild einer Hodentorsion

-      Bild eines akuten Glaukomanfalls

Tabelle. Die häufigsten von 144 verschiedenen zu bedenkenden bzw. auszuschließenden abwendbar gefährlichen Verläufen (AGVs) innerhalb der 300 regelmäßig häufigen allgemeinärztlichen Beratungsergebnissen

Häufigkeit	Beratungsergebnis
61	Malignome
13	Diabetes mellitus
9	Herzinfarkt
8	Fremdkörper (incl. Aspiration)
7	Depression
7	Tuberkulose (incl. Lymphknoten)
6	Peptisches Ulkus
6	Herzinsuffizienz, akut/chronisch
5	Psychosen
5	Intrakranielle, subdurale Blutung/Hämatom
5	Lungenembolie, -infarkt
4	Appendizitis
4	Hyperthyreose
4	Pneumonie
4	Pankreasaffektion
3	Adam-Stokes-Anfall
3	AVK
3	Fissur/Fraktur
3	Hörsturz
3	Thrombose

Tabelle. Beispiele weiterer wichtiger AGVs, die im Buch „Kasugraphie“ (Fink et al. 2010) nur einmal, höchstens zweimal aufgeführt werden, die jedoch für die Praxis von großer Bedeutung sein können.

• Esstörungen (Anorexie, Bulimie),
• Hoden-, Hydatidentorsion,
• Intoxikation (auch pathologischer Rausch),
• Extrauterine Gravidität,
• Myokarditis,
• Glaukom,
• Netzhautablösung,
• Ileus,
• Borreliose,
• Veneria pankreatitis.

Große Bedeutung in der Allgemeinmedizin besitzen jene Fälle, die im Ärztejargon u. a. als „grippale Infekte“ bezeichnet werden. Solche Jargonbenennungen, die in eine bestimmte Richtung denken lassen, sind besonders problematisch, da sich unter ähnlichen Krankheitsbildern gefährliche Krankheitsverläufe verstecken können (Fallbeispiele: „Die ‚Grippe‘, die aus dem Urwald kam“ und„Vier Ärzte haben versagt“). Die Anwendung des Fieber-Programms Nr. 1 und die fachsprachlich korrekte (da offene) Bezeichnung „uncharakteristisches Fieber“ (UF) lassen in alle Richtungen denken.

 

Aufklärung des Patienten

Wenn ein AGV möglich ist, muss der Patient durch den Hausarzt stets unmissverständlich darüber aufgeklärt werden, bei welchen Symptomen er sich zu welcher Zeit und an wen (z. B. Hausarzt, Klinik) zu wenden hat. Dies sollte auch in der Krankenakte des Patienten festgehalten werden: Eine solche Dokumentation wäre ein weiterer Schritt auf dem Weg zur Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizin.

 

Dringlichkeit der Intervention

Die Dringlichkeit der Intervention hängt nicht nur vom jeweiligen Beratungsergebnis, sondern auch von weiteren Faktoren wie der Person des Patienten oder den äußeren Umständen ab (Beispiel: Suizidalität, Alkoholproblematik).

 

Malignome

Sie sind als entfernteste Möglichkeit stets zu berücksichtigen, solange nicht eindeutig feststeht, dass im gegebenen Fall keine bösartige Erkrankung dahintersteckt. Trotz ihrer Seltenheit ist bei den Malignomen – ausgenommen der Hautkrebs – die diagnostische wie die therapeutische Lage unbefriedigend.

 

Malignom- Therapie

Die 5- Jahres- Überlebensraten von Tumorpatienten haben sich in den letzten 40 Jahren um fast 20 % verbessert. Immer neue Therapieprinzipien oder Stoffgruppen finden Eingang in die Behandlung von Krebskranken, z.B. die Immuntherapie (Checkpointinhibitoren) bei bestimmten Karzinomen (Melanom, Lungenkrebs, Hals- Rachen- Karzinome, Nierenzell- und Urothelkarzinom oder Hodgkin- Tumore) - wie der Schweizer Onkologe Prof. Dr. Thomas Cerny in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt (2017) schreibt.
http://www.allgemeinarzt-online.de/a/wo-stehen-wir-heute-1807597

Erste Sätze: Übungen zum AGV

Beurteilen sie die folgenden “Ersten Sätze” im Hinblick auf mögliche AGVs. Diskutieren Sie, wie lange sie abwartend offen bleiben können!

1. Mutter der 8-jährigen Simone: „Sie jammert seit über 3 Wochen über Bauchweh. Ich habe es auf die Aufregung zurückgeführt, weil sie einen Schwimmkurs mitgemacht hat. Aber heute hat sie auch über Halsschmerzen geklagt.“
2. Rüstige, 78-jährige Frau, zurzeit im Urlaub hier: „Eigentlich ist das eine dumme Sache, aber nicht meine Idee gewesen: Ich soll zu Ihnen kommen, weil ich Blut im Stuhl habe. Heute früh habe ich richtig was in der Hose gehabt nach dem Stuhl. Ich muss Ihnen aber gleich sagen, dass ich Marcumar einnehme.“
3. 38-jähriger Bauschlosser: „Vor 2 Tagen habe ich schlecht geschlafen. Am nächsten Tag (Montag) hatte ich Hinterkopfschmerz, wie ich ihn noch nie hatte, so dass ich um 15 Uhr die Arbeit abbrechen musste. 2 Aspirin haben mir überhaupt nichts gebracht. Zu Hause habe ich mich bis 17 Uhr hingelegt und geschlafen. Dann wollte ich frische Luft und bin in den Wald gegangen. Abends hat es dann über den ganzen Rücken gezogen (zeigt bis unterhalb der Schulterblätter). Um 21 Uhr bin ich dann zu einem Freund gegangen, der ist Krankengymnast, der hat Übungen mit mir gemacht, dann hat es leicht geknackst, dann war es nur ganz minimal besser. Um halb 11 Uhr nachts bin ich dann ins Bett gegangen und um 2 Uhr nachts aufgewacht. Dann habe ich mir die Nacht um die Ohren geschlagen und im Morgengrauen 2mal erbrochen.“ Arzt: Fieber? „37,2 unter der Achsel.“ Arzt: Sonst noch Schmerzen? „Gliederschmerzen.“

Übung zum AGV

Ordnen Sie den einzelnen aufgeführten Symptomen/Symptomgruppen den (die) mögliche(n) Abwendbar gefährliche(n) Verlauf/Verläufe zu.

Symptom/Symptomgruppe	möglicher AGV
Blut im Stuhl
versorgte Wunde mit Rötung und Schwellung am 3. postoperativen Tag
vaginale Blutung in der Menopause
hohes Fieber mit Schüttelfrost
auffallende Schläfrigkeit bei Alkoholiker
auskultiertes Carotis-Stenosegeräusch bei Check-up

AGV und Ängste des Patienten

In vielen Fällen kennt auch der Patient die Bedrohung durch einen Abwendbar gefährlichen Verlauf (ohne dass er sich natürlich so ausdrücken würde), oder er verspürt die Bedrohung direkt in sich selbst („Ich verliere fortlaufend an Gewicht. Irgendwas muss in mir stecken!“). Für den Allgemeinarzt ist es daher wichtig, die häufigsten Befürchtungen und Ängste des Patienten zu kennen (vgl. I/2.4.4) und ihn offen darauf anzusprechen (Was befürchten Sie?).

Bereits beim ersten Patienten-Arzt-Kontakt muss grundsätzlich ein möglicher AGV bedacht werden (z. B. Müdigkeit als Hinweis für eine mögliche Depression; Gewichtsabnahme als Hinweis für ein mögliches Karzinom). In Einzelfällen muss der AGV sofort ausgeschlossen oder bestätigt werden (z. B. akute Atemnot als Hinweis für eine mögliche Lungenembolie; Präkordialschmerz als Hinweis für einen möglichen Herzinfarkt).

Merke
Die ärztliche Aufmerksamkeit muss sich immer auf die Abwendbar gefährlichen Verläufe (z. B. beim uncharakteristischen Fieber: „bestimmte Kinderkrankheiten“, Pneumonie, Erysipel, rheumatische Affektion) konzentrieren und hier wiederum sind die atypischen Verlaufsformen im Auge zu behalten (z. B. Appendizitis).

Unabwendbar gefährliche Verläufe

Das Verhältnis zwischen den überlebten und nicht überlebten ernsthaften Gesundheitsstörungen liegt in der Allgemeinmedizin etwa bei 250:1. Die Masse der Todesfälle in der Praxis tritt voraussehbar ein. Unter den Ausnahmen davon gibt es das plötzliche, rätselhafte Ableben bei vorher Gesunden, Behinderten oder bloß leicht Gestörten. Auch der Arzt kann, beispielsweise bei einer unglücklichen Verkettung widriger Umstände, schuld daran sein, wenn unabwendbare Krankheitsverläufe zustande kommen (R. N. Braun 1994).

Es gibt also unabänderlicherweise immer ein minimales Restrisiko, einen Menschen ausnahmsweise und ohne Schuld des Arztes infolge einer Verkettung unglückseliger Umstände an einen Abwendbar gefährlichen Verlauf zu verlieren. Damit müssen wir Allgemeinärzte, die Spezialisten, aber auch die Staatsanwälte leben“, schreibt R.N. Braun in seinem Buch „Mein Fall. Allgemeinmedizin für Fortgeschrittene.“ Beispiele für solche „schicksalhafte Verläufe“ sind:

• Sekundenherztod bei vermeintlich Herzgesundem nach vorausgegangenem Check-up.
• Plötzlicher Tod bei fulminanter Lungenembolie.
• Suizid trotz Führung des Patienten.

Bei einigen wenigen Krankheiten kann die Unabwendbarkeit von vornherein klar sein (z.B. Aids).

Fahrlässigkeit

Das Landgericht (LG) Potsdam hat einen niedergelassenen Arzt, der im Notfalldienst einen Fehler machte, wegen fahrlässiger Tötung verurteilt. Dabei stellte es u.a. folgendes fest:

„Fahrlässig handelt auch derjenige Arzt, der einen Patienten bei unsicherer Diagnose nicht unter Annahme der vital bedrohlichsten Erkrankung in eine Spezialklinik einweist, wenn hierdurch der Tod des Patienten früher eintritt“ (Az.:27 Ns96/07).

Fallbeispiel

Kasuistik 1.6-1: Die „Grippe“, die aus dem Urwald kam

Kasuistik 1.6-2: „Schrank verrückt, und jetzt tut’s vorne weh“

Kasuistik 1.6-3: „Magenverstimmung“: Ans Schlimmste denken!

Kasuistik 1.6-4: „Immer mal Schmerzen: Mal Magen, mal Brustkorb, mal Bauch, mal Rücken“

Zurück zum Inhaltsverzeichnis